της Ελένης Γελαστοπούλου, καθηγήτριας Υγιεινής, Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Πατρών
Όταν ακούστηκαν οι πρώτες αναφορές για μία έξαρση από νέο κορονοϊό (SARS-CoV-2) στην περιοχή Χουμπέι της Κίνας στα τέλη Δεκεμβρίου του 2019, σίγουρα κανείς δεν προέβλεπε την πανδημία που θα ακολουθούσε. Τα περισσότερα κράτη και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ο ίδιος πίστευαν ότι η εξάπλωση του SARS-CoV-2 θα μπορούσε να συγκρατηθεί με την απομόνωση των επιβεβαιωμένων και την ιχνηλάτηση και θέση σε καραντίνα των ύποπτων κρουσμάτων. Όπως άλλωστε έγινε και με τονιό του SARS, ο οποίος το διάστημα από τον Νοέμβριο του 2002 έως τον Ιούλιο του 2003 είχε προσβάλει περίπου 8.000 άτομα σε όλο τον κόσμο και είχε προκαλέσει τον θάνατο περίπου 800 ανθρώπων σε τουλάχιστον 30 χώρες. Δυστυχώς, αυτήν την φορά ο αόρατος ιός πέρασε απαρατήρητος τα σύνορα της Κίνας και εξαπλώθηκε ύπουλα και χωρίς να τον αντιληφθούν έγκαιρα τα περισσότερα κράτη του κόσμου, καταδεικνύοντας έτσι ότι ζούμε πραγματικά σε ένα «παγκόσμιο περιβάλλον», όπου η ολοένα αυξανόμενη κινητικότητα των ανθρώπων διευκολύνει και την ολοένα πιο ελεύθερη «μετακίνηση» μικροβίων και συνεπώς τη μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων.
Σήμερα (15.4.2020) καταγράφουμε πάνω από 2 εκατ. κρούσματα και 130.000 θανάτους (160 φορές περισσότερους σε σχέση με αυτούς που προκάλεσε ο ιός του SARS) σε πάνω από 200 χώρες και σε όλες τις ηπείρους. Η ραγδαία παγκόσμια εξάπλωση γίνεται με καθυστέρηση λίγων ημερών και εβδομάδων στις εκάστοτε χώρες και, παρά τα δραστικά μέτρα που έχουν ληφθεί από πολλά κράτη, ένα εκ των οποίον και το αμφιλεγόμενο «lockdown», συνεχίζουμε να παρατηρούμε σε αρκετές ακόμη χώρες εκθετική αύξηση των κρουσμάτων και των θανάτων. Επίσης, παρατηρούμε ότι και σε κράτη όπου η εξάπλωση του ιού έχει πραγματοποιήσει έναν ολοκληρωμένο κύκλο, εμφανίζονται εκ νέου κρούσματα, κυρίως «εισαγόμενα» από άλλες χώρες.
Επομένως, το ζήτημα που τίθεται δεν είναι και δεν ήταν εξαρχής το πώς να εξαλείψουμε τον ιό – κανένας επιδημιολόγος δεν πιστεύει ότι η απομόνωση και η καραντίνα θα εξαλείψουν εντελώς τον ιό – αλλά το ποια μέτρα πρέπει να πάρουμε για να διασφαλίσουμε ότι θα έχουμε όσο το δυνατόν λιγότερες ανθρώπινες απώλειες και άλλες με την πανδημία σχετιζόμενες ζημίες. Και εδώ είναι που πρέπει να ζυγίσουμε τις άμεσες επιπτώσεις που επιφέρει ο ιός, όπως τη νοσηρότητα και την θνησιμότητα στον πληθυσμό από τον COVID-19 και την υπέρμετρη επιβάρυνση των περισσοτέρων συστημάτων υγείας, με τις έμμεσες επιπτώσεις, όπως είναι η κοινωνική απομόνωση και η οικονομική στασιμότητα, με όλα τα επακόλουθα. Άλλωστε τόσο η κοινωνική απομόνωση όσο και η οικονομική δυσχέρεια επιδρούν αρνητικά στη σωματική και την ψυχική υγεία και αυξάνουν την νοσηρότητα και θνησιμότητα από άλλες αιτίες, οι οποίες όμως θα πρέπει και αυτές να αποδοθούν στις σημερινές συνθήκες υπό την πανδημία του COVID-19, αλλά όχι στον ιό τον ίδιο.
Θα προσπαθήσω να παρουσιάσω κάποιες βεβαιότητες ή αβεβαιότητες, όπως και κάποιες αποδείξεις ή ελλείψεις τεκμηρίωσης για τα επιδημιολογικά δεδομένα, όσον αφορά την νοσηρότητα και την θνητότητα από την νόσο COVID-19, εστιάζοντας στην Ελλάδα και σε άλλες χώρες. Το ζητούμενο είναι να γίνει κατανοητή η ανάγκη συλλογής αξιόπιστων δεδομένων μέσα από ορθολογική έρευνα στην τρέχουσα κατάσταση, για να μπορεί να αντιμετωπιστούν παρόμοια γεγονότα στο μέλλον με μεγαλύτερη τεκμηρίωση.
Νοσηρότητα
Ας ρίξουμε πρώτα μια ματιά στην Ελλάδα: Στις δύο πρώτες εβδομάδες του Μαρτίου, λίγες ημέρες μετα την καταγραφή του πρώτου κρούσματος (27.2.2020) στην χώρα μας, ο αριθμός των επιβεβαιωμένων περιπτώσεων διπλασιάζεται περίπου κάθε 2-3 ημέρες, φθάνοντας τα 228 κρούσματα στις 15.3.2020. Στη συνέχεια, παρατηρούμε ο διπλασιασμός να λαμβάνει χώρα κάθε 7 μέρες μέχρι τις 29.3.2020 (1.061 κρούσματα), και σήμερα (17 μέρες αργότερα) έχουμε καταγράψει συνολικά 2.192 επιβεβαιωμένα κρούσματα.
Αντίστοιχη εικόνα όσον αφορά των διπλασιασμό των κρουσμάτων έχουμε από πολλές άλλες χώρες, όπου στην αρχή της επιδημίας ο ρυθμός διπλασιασμού ήταν 2-3 ημέρες (Γερμανία, Αυστρία, Ιταλία, Γαλλία κ.λπ.), και επομένως οι ποικίλες εκτιμήσεις και τα μαθηματικά μοντέλα προέβλεπαν ότι η δυναμικότητα των νοσοκομείων, των κλινικών, των κλινών ΜΕΘ και του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού για την περίθαλψη των ασθενών θα εξαντληθούν πολύ γρήγορα στις περισσότερες χώρες, εάν δεν ληφθούν μέτρα επιβράδυνσης της εξάπλωσης του ιού. Φαίνεται ότι τα μέτρα που λήφθηκαν μέχρι σήμερα σε αρκετές χώρες, συμπεριλαμβανόμενης και της Ελλάδας, είχαν ευνοϊκή επίδραση σε αυτό το σενάριο. Η αύξηση νέων κρουσμάτων έχει επιβραδυνθεί σε όλες τις χώρες, οι οποίες πήραν αυστηρά περιοριστικά μέτρα και στις οποίες η εξάπλωση του ιού έχει ήδη πραγματοποιήσει έναν ολοκληρωμένο κύκλο (Κίνα, Νότια Κορέα, Σιγκαπούρη, Ταιβάν).
Και όμως, παρατηρούμε πολύ μεγάλες διαφορές στην επίπτωση (αριθμός κρουσμάτων/υπό κίνδυνο πληθυσμός) της νόσου COVID-19 από χώρα σε χώρα, η οποία βάσει των στοιχείων κυμαίνεται από 0 έως 10.000 κρούσματα ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού, με μέσο όρο 260, αντίστοιχα. Ως εκ τούτου, θα προσπαθήσω να αποσαφηνίσω τους λόγους για τις υπερβολικά μεγάλες διαφορές, παίρνοντας το παράδειγμα της Ελλάδας και συγκρίνοντας τη με τη Γερμανία και την Ιταλία. Μέχρι σήμερα (15.4.2020), η Ελλάδα έχει επιβεβαιώσει 2.192 κρούσματα, τα οποία αντιστοιχούν σε 210 ανά 1 εκατομμύριο, ενώ στη Γερμανία καταγράφηκαν πάνω από 132.000 με 1.600/1εκατομμύριο και στην Ιταλία 162.000 με 2.700/1εκατομμύριο, αντίστοιχα. Εύλογα τίθεται το ερώτημα γιατί η Ελλάδα έχει υποστεί 8 φορές μικρότερη επίπτωση σε σχέση με την Γερμανία και 13 φορές μικρότερη σε σχέση με την Ιταλία (Διάγραμμα 1).
Διάγραμμα 1. Επίπτωση (αριθμός επιβεβαιωμένων κρουσμάτων/πληθυσμό ανά 1.000.000) σε επιλεγμένες χώρες (υπολογισμοί βασισμένοι στα δεδομένα του worldometers)
Ένας βασικός και μη αμφισβητήσιμος λόγος είναι η αξιοπιστία και η ποιότητα των στοιχείων που καταγράφονται στις χώρες. Εξετάζοντας τη διενέργεια των τεστ σε αυτές τις τρεις χώρες, παρατηρούμε την Ελλάδα να έχει ελέγξει συνολικά 50.000 ύποπτα κρούσματα με αντιστοιχία 4.700/1 εκατ., ενώ η Γερμανία συνολικά 1.700.000 και 20.000/1 εκατ. και η Ιταλία 1.100.000 και 18.000/1εκατ. (Διάγραμμα 2). Επομένως, η Ελλάδα διενεργεί 4 φορές λιγότερα τεστ για SARS-CoV-2 στον πληθυσμό της σε σχέση με τη Γερμανία και την Ιταλία, οπότε θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι ίσως να υπάρχουν και 4 φορές περισσότερα μη καταγεγραμμένα κρούσματα στην Ελλάδα. Πηγαίνοντας ακόμα ένα βήμα παρακάτω και παίρνοντας ως αναφορά την Ισλανδία, η οποία έχει ελέγξει πάνω από το 10% του πληθυσμού της (37.000 τεστ, 109.000/1εκατ.), βλέπουμε ότι η χώρα αυτή υφίσταται μια επίπτωση της τάξης των 5.000/1εκατ. ή αλλιώς 25 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με την Ελλάδα. Επομένως γίνεται κατανοητό πόσο δύσκολο είναι να υπολογιστεί η πραγματική συχνότητα της νόσου και πως δεν μπορεί παρά μόνο να εκτιμηθεί με μεγάλη αβεβαιότητα.
Διάγραμμα 2. Διενέργεια εξέτασης για κορονοϊό (αριθμός τεστ ανά 1.000.000) σε επιλεγμένες χώρες (υπολογισμοί βασισμένοι στα δεδομένα του worldometers)
Θνητότητα
Ακόμα πιο δύσκολο είναι να υπολογιστεί η πραγματική θνητότητα της νόσου σε κάθε χώρα, αφού δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία ούτε για την επίπτωση του COVID-19. Το μόνο σίγουρο είναι, με βάση τα προαναφερθέντα, ότι η απλή διαίρεση του αριθμού των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων (και όχι όλων των ατόμων που έχουν μολυνθεί) με τον αριθμό των θανάτων θα οδηγήσει σε σημαντική υπερεκτίμηση της θνητότητας. Παίρνοντας πάλι την Ελλάδα ως παράδειγμα (αντιπροσωπεύοντας όμως και άλλες χώρες), σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία του ΕΟΔΥ, υπήρχαν 2.192 επιβεβαιωμένα κρούσματα και 102 θάνατοι στις 15 Απριλίου 2020 στην χώρα μας. Αυτό αντιστοιχεί σε θνητότητα 4,7%, η οποία όμως παρουσιάζει αρκετές μεροληψίες:
- Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, τα άτομα με COVID-19 παρουσιάζουν ήπια συμπτώματα ή μπορεί να είναι και ασυμπτωματικοί. Ως εκ τούτου, δεν ελέγχονται και δεν καταγράφονται όλα τα κρούσματα, ενώ οι θάνατοι καταγράφονται σχεδόν πλήρως. Αυτό οδηγεί στην υπερεκτίμηση της θνητότητας. Εάν υποθέσουμε ότι η επίπτωση στην Ελλάδα μπορεί να είναι 4-25 φορές μεγαλύτερη (βλ. πιο πάνω) σε σχέση με τα επιβεβαιωμένα κρούσματα, τότε και η θνητότητα θα μπορούσε να είναι 4-25 φορές μικρότερη από την υπολογιζόμενη. Πρόσφατη έρευνα στην Γερμανία, με στόχο των προσδιορισμό του ποσοστού ατόμων που μολύνθηκαν με τον ιό SARS-CoV-2 σε ένα δείγμα 500 ατόμων, ανέδειξε ένα ποσοστό διαμόλυνσης 15% και εκτιμώμενο δείκτη θνητότητας περίπου 0,37%, έναντι 2,6% βάσει των δεδομένων του Robert Koch Institut (3.254 θάνατοι/127.584 επιβεβαιωμένα κρούσματα). Συνεπώς, η υπολογιζόμενη θνητότητα με βάση τη μελέτη (και με κάθε επιφύλαξη για μη αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος και άλλους μεθοδολογικούς περιορισμούς) στη Γερμανία είναι επτά φορές μικρότερη.
- Η διαθεσιμότητα των τεστ για τον κορονοϊό είναι σε πολλές χώρες περιορισμένη και διενεργείται βάσει διαφόρων κριτήριων. Στην χώρα μας, για παράδειγμα, δεν ελέγχονται όλες οι ύποπτες περιπτώσεις, παρά μόνο τα πιο σοβαρά κρούσματα, συμβάλλοντας έτσι επίσης σε υπερεκτίμηση της θνητότητας, αφού ο παρονομαστής (κρούσματα) παραμένει μικρός.
- Η θνητότητα μπορεί επίσης να υπερεκτιμηθεί, όταν διαπιστωθεί μόλυνση με τον ιό του SARS-CoV-2 μετά τον θάνατο ενός ασθενούς, ο οποίος ναι μεν βρέθηκε θετικός στον ιό, αλλά ο ιός από μόνος του δεν ήταν η αιτία του θανάτου. Κάποιες χώρες, όπως π.χ. η Ιταλία, η οποία μετρά πάνω από 21.000 θανάτους, κυρίως μεγάλης ηλικίας και με υποκείμενα νοσήματα, ακολουθεί αυτήν την πρακτική, και επομένως θα μπορούσαμε να θέσουμε το ερώτημα κατά πόσον όλοι αυτοί έχασαν τη ζωή τους από ή με τον κοροναϊό.
- Από την άλλη πλευρά όμως, υπάρχει και το σφάλμα της υποτίμησης της θνητότητας: Κάθε περίπτωση υπολογίζεται από τη στιγμή της διάγνωσης, αλλά σε αυτό το σημείο δεν είναι ακόμα σαφές αν ο ασθενής θα επιβιώσει ή όχι. Συνεπώς, ο αριθμός των θανάτων θα πρέπει να διαιρεθεί με τον αριθμό των κρουσμάτων κατά τη στιγμή της διάγνωσης, δηλ. περίπου 14 ημέρες πριν από την ημερομηνία θανάτου, υποθέτοντας ότι οι ασθενείς πεθαίνουν κατά μέσο όρο δύο εβδομάδες μετά την έναρξη της ασθένειας. Τότε η θνητότητα θα ήταν μεγαλύτερη της παρατηρούμενης.
Γενικότερα παρατηρούμε ότι οι δείκτες θνητότητας διαφέρουν σημαντικά από χώρα σε χώρα (Διάγραμμα 3). Αυτό μπορεί επομένως να οφείλεται σε ελλιπή ανίχνευση και καταγραφή των περιπτώσεων, π.χ. λόγω των διαφορετικών κριτηρίων και διαδικασιών της διενέργειας και της επάρκειας των τεστ, καθώς και των διαφορετικών υποδομών, εγκαταστάσεων και ικανοτήτων για παροχή εντατικής θεραπείας υψηλής ποιότητας. Για παράδειγμα, στην Ιταλία η θνητότητα (με όλες τις επιφυλάξεις που προανάφερα) δείχνει να είναι 13% (21.000 θάνατοι/162.000 κρούσματα), στην Ελλάδα 4,7%, ενώ στη Γερμανία 2,6% και στην Ισλανδία, η οποία αποτελεί λαμπρή εξαίρεση στην επιβολή των αυστηρών μέτρων του «lockdown», καταγράφονται μόλις 8 θάνατοι σε 1.727 επιβεβαιωμένα κρούσματα, αναδεικνύοντας έτσι θνητότητα της τάξης του 0,46%, αν όχι επιβεβαιώνοντας, τότε τουλάχιστον ενισχύοντας τα αποτελέσματα της γερμανικής μελέτης.
Διάγραμμα 3. Θνητότητα (αριθμός θανάτων/αριθμός κρουσμάτων ανά 100) σε επιλεγμένες χώρες (υπολογισμοί βασισμένοι στα δεδομένα του ECDC)
Οι μεγάλες αποκλίσεις στους δείκτες καθιστούν σαφές ότι αυτήν τη στιγμή δεν είναι ακόμη δυνατόν να εκτιμηθεί η πραγματική θνητότητα. Αυτό που μπορεί όμως να ειπωθεί με μεγάλη αξιοπιστία είναι ότι υψηλότερη θνητότητα παρατηρείται στις μεγάλες ηλικιακές ομάδες, κυρίως σε ηλικιωμένους με προϋπάρχουσες καρδιαγγειακές παθήσεις και πνευμονοπάθειες. Μια μελέτη από τον αντίστοιχο ΕΟΔΥ της Κίνας (Chinese Center for Disease Control and Prevention), αναφέρει ότι το 81% των θανάτων από COVID-19 ήταν άνω των 60 ετών και η θνητότητα κυμάνθηκε από 0% (0-9 ετών) έως 14,8% (>80 ετών). Για τις ηλικίες <60 ετών η μέση θνητότητα εκτιμήθηκε με 0,6%.
Σημαντικό παράγοντα κινδύνου αποτελεί και η συννοσηρότητα. Σύμφωνα με την ίδια μελέτη, το 67,2% των ατόμων που απεβίωσαν είχε τουλάχιστον μία χρόνια συνυπάρχουσα νόσο, όπως υπέρταση (39,7%), καρδιαγγειακή νόσο (22,7%), σακχαρώδη διαβήτη (19,7%) και χρόνια αναπνευστική νόσο (7,9%). Η θνητότητα σε αυτές τις ομάδες κυμάνθηκε από 5,6% έως 10,5%, ενώ στα άτομα χωρίς συννοσηρότητα η θνητότητα ήταν 0,9%.
Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε ότι αναμφισβήτητα η ζημία που προκαλείται από τους πρόωρους θανάτους που σχετίζονται με τη νόσο COVID-19 είναι μεγάλη και ο αριθμός των θανάτων συνεχίζει να αυξάνεται δραματικά σε αρκετές χώρες ακόμα. Ωστόσο, οι δείκτες θνητότητας μάλλον υπερεκτιμούνται και δεν αντιστοιχούν στην πραγματικότητα. Πιο απειλητικός από τη θνητότητα του COVID-19 είναι επομένως ο απόλυτος αριθμός των θανάτων που αναμένουμε, ακόμα κι εάν η ασθένεια συνεχίσει να εξαπλώνεται με ρυθμούς διπλασιασμού 2-3 ημερών σε χώρες όπου δεν λήφθηκαν μέτρα για την επιβράδυνση της διασποράς του ιού. Ωστόσο, από την άποψη της επιδημιολογικής παρακολούθησης και τεκμηριωμένης ιατρικής, όλα αυτά τα δεδομένα έχουν περιορισμένη μόνο χρήση, εάν δεν ληφθούν υπόψη η συνολική θνησιμότητα του πληθυσμού (και από άλλες αιτίες), η συνολική νοσηρότητα της γρίπης και της «γριπώδους συνδρομής» και οι δείκτες θνητότητάς τους ως τιμές αναφοράς. Τέλος, είναι νωρίς ακόμα να υπολογιστεί το συνολικό κόστος σε όλους τους τομείς της ζωής μας, όπως και οι αμέτρητες παράπλευρες απώλειες που θα αφήσει αυτή η πανδημία πίσω της.
Αφού βρεθήκατε στη σελίδα μας, θα θέλαμε να σας ζητήσουμε μια χάρη. Κάθε μέρα, όλο και περισσότεροι άνθρωποι διαβάζουν και υποστηρίζουν το δημοσιογραφικό μας περιεχόμενο, το οποίο στόχος μας είναι να είναι πάντα προσβάσιμο σε όλους, ασχέτως οικονομικής ή κοινωνικής κατάστασης.
Το περιεχόμενο που παράγουμε βασίζεται μόνο στις δικές μας αποφάσεις, στη δική μας κρίση και δεν επηρεάζεται από διαφημίσεις ή από τις προτιμήσεις ιδιοκτητών, πολιτικών ή μετόχων. Η συντακτική μας ομάδα δρα ανεξάρτητα, έχοντας ως βασική αξία ότι πρέπει να δίνουμε φωνή σε όσους δεν ακούγονται αρκετά και να ασκούμε πιέσεις στους ισχυρούς. Και αυτό είναι το στοιχεία που μας διαφοροποιεί από άλλα Μέσα Ενημέρωσης, ειδικά σε μια εποχή όπου η ύπαρξη μιας διαφανούς και ανεξάρτητης δημοσιογραφίας είναι κρίσιμη. Η υποστήριξή σας μας δίνει δύναμη και μας επιτρέπει να δουλεύουμε με τον τρόπο που το κάνουμε μέχρι τώρα.
Στηρίξτε τη Δημοσιογραφία έστω και με €5 - θα σας πάρει μόνο ένα λεπτό. Ευχαριστούμε.
